中西醫結合治療急性非淋巴細胞白血病臨床觀察

中西醫結合中西醫結合治療急性非淋巴細胞白血病臨床觀察段國龍郭勇（河南省確山縣人民醫院內二科， 河南 確山463200）【關鍵詞】 白血病， 非淋巴細胞， 急性； 中西醫結合療法【中圖分類號】 R 733.710.58 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1002 - 2619 （2007） 02 - 142 - 03作者簡介： 段國龍 （1965 - ） ， 男， 副主任醫師， 學士。從事血液病、腫瘤的臨床研究工作。急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性腫瘤， 發病時白血病細胞大量增殖并浸潤各種器官、 組織， 正常造血受到抑制。近年來發病率逐漸增加， 西醫常規化療恢復慢、副作用大、 死亡率高。為此， 尋求既安全、 方便、 經濟、 實用， 而又能提高療效、 減少副作用的治療方法， 是當今研究的課題。1994—2004 年， 我們根據細胞動力學和同步化原理［1］， 設計了二次同步化聯合 HOAP 方案結合中醫中藥，應用于臨床治療急性非淋巴細胞白血病 57 例， 現報告如下。1資料與方法1.1診斷標準骨髓穿刺檢查， 符合急性非淋巴細胞白血病形態學分型診斷標準［2］。急性粒細胞白血病未分化型 （M1 型） ： 原粒細胞 （i型 +l型） 占骨髓非紅系有核細胞的 90%以上， 其中至少 3%以上的細胞為過氧化物酶染色陽性。急性粒細胞白血病部分分化型 （M2 型） ： 原粒細胞占骨 髓 非 紅 系 有 核 細 胞 的 30% ~ 89%， 其 它 粒 細 胞> 10%， 單 核 細胞 20%。急性單核細胞白血病 （M5 型） ： 骨髓中單核細胞占非紅系細胞的 80%以上。紅白血病 （M6 型） ： 骨髓中幼紅細胞!50%，原始細胞 （i型 +l型） 占骨髓非紅系細胞!30%。1.2一般資料本組 57 例均為本院住院患者， 男 42 例，女 15 例； 年齡12 ~ 20歲 8 例， 20 ~ 40 歲 19 例， 40 ~ 60 歲 18例， > 60 歲 12 例； 按急性非淋巴細胞白血病形態學分型：M1 型 24 例， M2 型 12 例， M3 型 3 例， M4 型 3 例， M5 型 9例， M6 型 6 例； 病程 7 ~ 90 日， 平均 44 日； 初治者 45 例， 復治者 12 例 （指其它方案化療完全緩解后復發， 采用本方案者） 。1.3中醫辨證分型1.3.1熱毒熾盛型肌熱， 口干喜飲， 煩躁， 汗多或見咽痛， 牙齦紅腫， 小便短赤， 大便秘結， 衄血發紺， 面色蒼白，脈虛大數， 虛弦數或芤數， 舌苔黃燥， 或糙， 或焦黑， 舌質紅或淡紅。1.3.2氣血虧虛型面色蒼白無華， 唇甲色淡， 頭暈， 心悸， 多汗， 動則氣促， 脘脹欠納， 大便溏稀， 衄血， 脈芤或虛軟數， 舌苔薄白， 舌質淡而無華， 舌體胖或有齒印。1.3.3氣陰兩虛型面色蒼白， 頭暈目眩， 口干， 多汗， 煩躁， 心悸， 手足心熱， 午后面紅， 衄血等， 脈虛細弦數， 舌苔黃， 舌質淡紅。1.4治療方法治療前， 詳細采集病史， 體檢、 三大常規、網織紅細胞、 血小板、 骨髓穿刺及細胞化學染色、 凝血 4項、 心電圖、 胸部 X 線片、 肝膽脾 B 超等相關輔助檢查。治療期間， 化療前后查血分析、 網絡紅細胞及血小板計數、肝功能、 腎功能、 心電圖， 填寫治療觀察表， 化療后復查骨髓象。1.4. 1西醫治療選 用 HOAP 方 案， 用 高 三 尖 杉 酯 堿（H） 、 長春新堿 （VCR） 、 阿糖胞苷 （Ara-C） 、 潑尼松 （P） ， 每療程 5 ~ 7 日， 間歇 1 ~ 2 周， 開始第 2 個療程。治療前常規應用止吐藥物， 如胃復安、 恩丹西酮。治療中， 如白細胞計數和血小板計數過低， 可應用重組人粒細胞集落刺激因子、 白細胞介素-2。根據病情和血分析靈活掌握， 也可適當縮短療程。如白細胞顯著升高或幼稚細胞大量出現， 則適當縮短間歇期。具體用藥如下： 第 1 日， 長春新堿 1 ~ 2 mg + 0.9%氯化鈉注射液 20 mL 靜脈注射。第 2 日， 阿糖胞苷 50 ~ 200 mg +10%葡萄糖注射液 500 mL 靜脈滴注。第 3 ~ 7 日，①阿糖胞苷同第 2 日；②高三尖杉酯堿 1 ~ 6 mg + 10%葡萄糖注射液250 ~ 500 mL 靜脈滴注， 每日 1 次；③潑尼松每日40 ~ 60 mg晨起頓服。大部分病例根據病情適當應用抗生素、 止血劑、成分輸血等對癥治療。1.4.2中醫治療1.4.2.1熱毒熾盛型治宜清熱解毒， 佐以養陰益氣。藥物： 石膏 30 g， 知母 15 g， 水牛角 15 g， 天花粉 12 g， 黃芩12 g， 白花蛇舌草 30 g， 蒲公英 15 g， 生地黃 12 g， 梔子 15 g，虎杖 15 g， 連翹 12 g， 沙參 12 g 等加減。1.4.2.2氣血虧虛型治宜益氣補血， 少佐溫腎。藥物：241河北中醫 2007 年 2 月第 29 卷第 2 期Hebei J TCM， February 2007， VOI 29， NO.2黨參 15 g， 黃芪 20 g， 白術 15 g， 熟地黃 20 g， 當歸 12 g， 白芍藥 15 g， 黃精 15 g， 阿膠 15 g， 白花蛇舌草 30 g， 虎杖 15 g， 枸杞子 12 g 等加減。1.4.2.3氣陰兩虛型治宜養陰益氣， 佐以扶正培本。藥物： 黃芪 30 g， 黨參 15 g， 麥門冬 15 g， 沙參 12 g， 牡丹皮12 g， 牛角 15 g， 虎杖 15 g， 白花蛇舌草 30 g， 梔子 12 g， 女貞子 12 g， 生地黃 12 g 等加減。以上 3 型， 在治療中若出現頭暈、 心悸者加山茱萸、 酸棗仁、 遠志等； 腹脹、 厭食者加砂仁、 白豆蔻、 陳皮等； 出血者加三七、 仙鶴草、 白茅根、 墨旱蓮等； 口腔潰瘍者加黃連等； 血尿者加萹蓄、 瞿麥等； 大便溏者加陳皮、 蓮子等； 虛熱者加地骨皮等； 白細胞計數過低者加雞血藤、 太子參等。用藥方法： 每 2 日服 1 劑， 水煎 2 次， 取汁 300 mL， 分早、 晚2 次服。小兒劑量酌減。1.5療效標準按 1987 - 11 - 20 于江蘇省蘇州市 “全國白血病化學治療討論會” 提出的急性白血病療效標準［3］。完全緩解 （CR） ： 血象， 血紅蛋白!100 g/L （男） 或!90 g/L（女及兒童） ， 中性粒細胞絕對值!1.5 > 109/L， 血小板計數!100 > 109/L， 外周血分類中無白血病細胞。骨髓象： 原粒細胞!型 +“型 （原始單核細胞 + 幼稚單核細胞或原始淋巴細胞 + 幼稚淋巴細胞）“5%。紅細胞及巨核細胞系正常。臨床無白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征， 生活正常或接近正常。部分緩解 （PR） ： 骨髓原粒細胞!型 +“型 （原始單核細胞 + 幼稚單核細胞或原始淋巴細胞 + 幼稚淋巴細胞） > 5% 又“20%。或臨床癥狀、 血象 2 項中有 1項未能達到完全緩解標準者。未緩解 （NR） ： 骨髓象、 血象及臨床癥狀和體征 3 項均未達到上述標準者。2結果2.1臨床療效M1 型 24 例， 完全緩解 19 例， 部分緩解 3例， 未緩解 2 例； M2 型 12 例， 完全緩解 8 例， 部分緩解 3例， 未緩解 1 例； M3 型 3 例， 完全緩解 2 例， 部分緩解 1 例；M4 型 3 例， 完全緩解 2 例， 部分緩解 1 例； M5 型 9 例， 完全緩解 7 例， 部分緩解 2 例； M6 型 6 例， 完全緩解 4 例， 部分緩解 2 例。本組 57 例， 完全緩解 42 例， 占 73.68%； 部分緩解 12 例， 占 21.05%； 未緩解 3 例， 占 5.27%。42 例完全緩解者達到完全緩解的時間， 最短者 42 日， 最長者 240 日，中數時間 80 日。達到完全緩解時的療程， 最短者 2 個療程， 最長者 12 個療程， 中數為 6 個療程。本組 57 例， 均為長期存活者， 其中存活 4 年以上者 24例， 除 12 例死于白血病復發或其它合并癥外， 其它 21 例均高質量生存， 其中 10 例在繼續治療中。2.2毒性反應2.2.1消化道反應有 36 例發生惡心、 食欲不振、 嘔吐等癥狀， 多數為應用阿糖胞苷后發生， 經應用止吐劑后癥狀減輕或消失。2.2.2骨髓抑制表現為粒細胞、 血小板計數或血紅蛋白下降， 白細胞計數 109/L 者 20 例， 血小板計數 109/L 者 15 例， 血紅蛋白 < 40 g/L 者 12 例。2.2.3心臟毒性本組患者未見嚴重的心臟毒性反應，有 6 例因嚴重貧血 （血紅蛋白 < 30 g/L） ， 出現竇性心動過速。經治療后隨著貧血的改善， 心率恢復正常。2.2.4其它有 9 例發生口腔潰瘍， 5 例出現末梢神經炎， 未見明顯肝、 腎毒性反應發生。3討論3.1本組病例采用的 HOAP 方案是根據細胞動力學和同步化原理設計的［1］。第 1 日應用長春新堿， 一方面為殺傷S 期與 M 期的白血病細胞， 另一方面為利用長春新堿的同步化作用； 第 2 日應用阿糖胞苷， 一則為殺傷 S 期的白血病細胞， 另外作為第 2 次同步化藥物， 使白血病細胞同步于 S 期， 為第 3 日應用高三尖杉酯堿和阿糖胞苷作準備。我們在第 2 日應用阿糖胞苷使白血病細胞同步于 S 期的基礎上， 第 3 日開始應用高三尖杉酯堿和阿糖胞苷， 希望能殺滅更多的 S 期白血病細胞。潑尼松是作用于 G1 期#S 期的藥物， 急性白血病常有血小板減少和出血傾向， 潑尼松可減輕出血， 因此從第 3 日開始， 加用潑尼松口服。根據本組 57 例的治療和觀察， HOAP 方案不僅對急性淋巴細胞白血病的療效良好， 且對治療較困難的急性早幼粒細胞白血病和單核細胞白血病的療效更明顯。上述 12 例經治療后， 有 9 例完全緩解。3.2在化療的同時， 根據中醫辨證， 把白血病分為 3 型，著重清熱解毒、 養陰益氣、 扶正培本， 并根據病情變化， 辨證施治， 隨癥加減， 對化療過程中可能出現的副作用及并發癥， 起到預防和減輕的效果。除了聯合化療外， 控制感染、 止血藥物應用、 輸血等對癥支持療法， 對預防或減輕感染、 出血等并發癥也是十分重要的。為此， 加強護理、 紫外線室內消毒、 保持皮膚清潔和常規應用呋喃西林液漱口，可減少感染并發癥的發生。3.3急性白血病屬中醫學急勞范疇， 病因病機為毒熱傷血， 侵及骨髓， 導致陰傷血耗， 證見發熱、 骨痛、 出血、 貧血等， 骨髓化驗可發現原始幼稚細胞增高， 可達 30% ~ 90%以上， 外周血同時有大量的幼稚細胞存在。化學治療仍是急性白血病的主要治療方法， 但副作用大、 易復發。從中醫證候的虛實來說， 由熱毒熾盛所致者， 屬于實證， 由氣血虧虛型及氣陰兩虛型所致者， 屬于虛證。實證和虛證在疾病的發展變化中又常發生實證向虛證轉化， 正所謂邪實正虛， 虛實夾雜。在西醫化療的同時， 著重清熱解毒、 養陰益氣、 扶正培本。并根據病情變化， 辨證施治， 隨證加減， 對化療中出現的副作用及并發癥起到預防和減輕的效果。3.4中醫中藥的作用及機制藥理。藥效學研究表明， 清熱解毒中藥能抑制病毒 （白血病發病因素中的主要因素） ，對白血病細胞也具有損傷活性［4］， 養陰益氣中藥有殺傷白血病細胞而同時保護正常細胞的作用［5］。扶正培本中藥具有改善骨髓功能， 防治白細胞減少及增進機體免疫功能［6， 7］。總之， 中醫中藥在改善急性非淋巴細胞白血病患者的生活質量、 延長生存期方面的作用是肯定的。341河北中醫 2007 年 2 月第 29 卷第 2 期Hebei J TCM， February 2007， VOI 29， NO.2參考文獻［1］ 李振， 許德順 . 惡性腫瘤的化學治療與免疫治療 ［M］ . 北京：人民衛生出版社， 1998： 38［2］ 葉任高 .內科學 ［M］ .北